不同植入方式、不同植入深度或不同種植體冠根比條件下的臨床預后

本前瞻性研究評估了下頜骨短種植體（長度為7mm）的臨床預后。研究根據種植體植入方式（埋入式或非埋入式）、植入深度（5.5mm或7mm）和種植體冠根比（CI比）等因素進行分組，比較了20名患者（46顆種植體）的短種植體的臨床預后。研究記錄了正式修復12個月后的邊緣骨丟失情況和種植體周圍軟組織相關指數。正式修復后12個月，不同植入方式、植入深度和CI比的種植體之間，在邊緣骨喪失程度上的差異無統計學意義。菌斑指數和探診深度也不受不同愈合方式、植入深度或CI比的影響。在非埋入式愈合組中，記錄到一例種植體邊緣骨喪失大于3.3mm的情況。1年期種植成功率為97.83%。該1年期種植成功率表明，在不同愈合方式、植入深度和CI比的情況下，短種植體均具有良好的臨床預后。

關鍵詞：種植，下頜，預后，短種植體

 

引言

長期牙齒缺失常常會導致嚴重的牙槽骨吸收，從而限制較長種植體的植入，因而需要應用短種植體。短種植體具有以下優點：

1.避免創傷過大的手術，例如后牙區的骨增量手術

2.盡量減少種植手術備洞過程中的產熱

3.盡量降低損傷下牙槽神經管的可能性

4.當鄰牙牙根彎曲時，盡量避免損傷鄰牙牙根

5.當牙槽骨存在倒凹或者凹陷時，盡量避免發生骨穿孔

6.由于減少了器械需求、手術時間和對骨移植材料的需求，簡化了外科程序

近年來，由于種植體表面處理技術和設計的不斷發展，短種植體的預后也逐漸改善。許多研究證實了短種植體具有穩定的效果，特別是應用于下頜骨時。但對于上頜骨，由于骨密度較低，短種植體的失敗率高于下頜骨。對于短種植體的植入方式，一般采用埋入式種植，需要進行二期手術。上頜骨的平均愈合期為6個月，下頜骨為3個月。置于上頜骨的種植體經過6個月的愈合期后，進行二期手術，再進行接下來的修復程序。而如果應用于下頜骨，由于牙槽骨較致密、初期穩定性好，可以采用非埋入式種植的方法，在此情況下，經過2至3個月的愈合期后就可以進行修復。之前有學者對埋入式或非埋入式種植方式對短種植體成功率的影響進行了研究。Gentile等人發現，當使用短種植體時，埋入式種植具有較高的成功率。然而，Sun等人的研究指出，采用埋入式或非埋入式的種植方式對短種植體的成功率沒有影響。

本研究通過觀察短種植體植入下頜骨后1年的情況，評價了種植體植入深度（5.5mm或7 mm）、植入方式（埋入式或非埋入式）和種植體冠根比（CI比）等因素對短種植體預后的影響。

 

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本研究將在下頜骨后牙區、有2顆相鄰牙齒缺失處植入7mm長的短種植體。本研究為前瞻性研究，納入2011年7月至12月在首爾國立大學盆唐醫院口腔門診部口腔頜面外科接受種植手術的、符合納入標準的患者，在最終修復一年后，評價并比較不同植入長度、植入方式（埋入式或非埋入式）和CI比的預后情況。本研究遵從《赫爾辛基宣言》的指導原則，以下為患者的納入和排除標準，所有患者的納入均已通過首爾國立大學盆唐醫院倫理委員會批準（E-1106-063-002）：

納入標準

1.年齡18歲以上，下頜骨已發育完全

2.一般健康狀況良好或疾病已得到控制

3.下頜前磨牙和磨牙區有相鄰2顆牙齒缺失

4.頰舌向牙槽骨寬度大于6mm

5.可用骨高度大于7mm

6.修復后可以與對頜建立咬合關系

7.沒有顳下頜關節紊亂或咬合不穩定的情況

8.患者選擇種植治療

9.同意參與臨床試驗，并簽署知情同意書

排除標準

1.懷孕

2.患有尚未控制的生理疾病

3.患有心理疾病或疑似心理障礙

4.嚴重牙周病

5.D4級骨質

6.需要大量骨移植

7.初期穩定性小于30Ncm

8.之前由于倫理原因而沒有資格參加臨床試驗，或存在其他可能影響臨床試驗的因素

9.其他導致種植手術困難的問題，如磨牙癥或修復空間不足

通過篩選，共有24名患者被納入本研究并簽署協議，但由于有4名患者撤回協議，因此研究最終納入20名患者。

種植體植入和修復治療

采用7mm長的SuperLine種植體（登騰公司，韓國）。該種植體為錐形，表面有適當的、大小不一的微坑樣結構，并進行了大顆粒噴砂酸蝕表面處理，具有優異的骨整合能力。種植體頸部和具有螺紋的體部長度分別為1.5mm和5.5mm。根據患者的牙槽嵴寬度，選擇直徑為4.5、5.0或6.0mm的種植體；并根據剩余骨高度，選擇7mm全長植入或5.5mm的植入深度（圖1、2）。

圖1：長度為7mm的SuperLine短種植體。

圖2：兩種植入深度。（a）種植體頸部光滑表面的高度為1.5mm，種植體粗糙表面的長度為5.5mm。（b）植入深度為5.5mm時，整個種植體頸部位于牙槽嵴上方。（c）植入深度為7mm時，種植體頸部的頂端與牙槽嵴頂重合。

研究人員根據植入方式將患者隨機分為2組：

第1組：埋入式種植，需要二期手術。植入種植體后，連接覆蓋螺絲，縫合黏膜。愈合8周后，通過二期手術暴露種植體，之后制取印模，并連接愈合基臺。3個月后正式聯冠修復。

第2組：非埋入式種植，不需要二期手術。植入種植體后，連接愈合基臺，縫合。10周后，無需二期手術直接制取印模。3個月后正式聯冠修復。

所有患者從手術前1天開始至手術后5天，均服用抗生素（頭孢菌素，Mesexin，HanlimPharm公司，韓國）和非甾體抗炎藥（阿氯芬酸，Reumel，HanlimPharm公司，韓國）。此外，患者在手術前用0.1%洗必泰溶液（Hexamedine，BukwangPharm公司，韓國）漱口，并在術后每天漱口3次，持續5天。手術后7至10天拆線。在種植體植入后立即使用OsstellMentor（IntegrationDiagnostics公司，瑞典）測量初期穩定性，并在二期手術或制取印模時再次測量穩定性，即后期穩定性。術后3個月正式修復，之后每3個月復查。在正式修復1年后測量種植體周圍軟組織相關指數并測量邊緣骨喪失量，并基于患者最后一次的復診檢查結果計算種植成功率。

種植成功標準

種植成功標準如下：

沒有持續或不可逆轉的疼痛、不適和/或感覺異常無伴有膿腫的、反復發生的種植體周圍炎不松動影像學檢查可見種植體周圍無透射區正式修復術1年后邊緣骨喪失小于1mm

牙齦指數

根據以下臨床表現確定牙齦指數：

0=牙齦健康

1=輕度炎癥：牙齦顏色輕度改變，輕度水腫，探診不出血

2=中度炎癥：牙齦色紅，水腫光亮，探診出血

3=重度炎癥：牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自發出血傾向

菌斑指數

根據以下臨床表現確定菌斑指數（PI）：

0=齦緣區無菌斑

1=游離齦及齦緣區牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖刮牙面可見牙菌斑

2=在齦袋內、游離齦或齦緣區牙面可見中等量菌斑，菌斑肉眼可見

3=在齦袋內、游離齦或齦緣區牙面有大量軟垢

探診深度

測量種植體的頰側、舌側、遠中和近中面上的探診深度，并計算平均值。

角化齦寬度

使用牙周探針測量種植體牙齦邊緣與牙槽黏膜之間的附著齦寬度。角化牙齦呈淺粉紅色、而牙槽黏膜呈深紅色，因此可以通過顏色判斷膜齦聯合的位置。拉動嘴唇和頰黏膜，通過顏色識別膜齦聯合，測量牙齦邊緣與牙槽黏膜之間的附著齦寬度。

邊緣骨喪失

為了測量和比較種植體周圍的邊緣骨吸收，使用平行投照技術、垂直于種植體方向拍攝數字根尖片。測量種植體近中和遠中邊緣骨水平，并取平均值作為種植體邊緣骨水平高度。在根尖片中，通過IMPAX（Agfa公司，比利時）軟件，測量從種植體平臺到骨與種植體最冠方接觸點之間的距離，測量時應排除放大倍率的影響。測量由2名未參與種植治療的牙醫進行。計算正式修復即刻與正式修復1年后的邊緣骨水平差值，即為邊緣骨喪失量。

CI比

分別測量修復體中軸長度和種植體中軸長度，計算種植體冠根比（CI比）。比較CI比<1.5與CI比≥1.5兩組的預后。

統計

根據種植體植入方式、植入深度和CI比對患者進行分組：第1組（埋入式）和第2組（非埋入式），植入深度5.5mm組和7mm組，CI比<1.5組和≥1.5組。由兩名住院醫師分別測量邊緣骨喪量，并通過統計學分析比較其一致性。使用獨立的t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗來比較各組種植體周圍軟組織相關指數和邊緣骨喪失情況。通過Shapiro-Wilk檢驗驗證單變量正態假設，并使用Levene檢驗統計量的Brown和Forsythe變異來驗證方差齊性，當方差不齊時進行Mann-WhitneyU檢驗。顯著性水平設定為P<.05。使用SPSS12.0進行統計學分析（StatisticalPackageforSocialSciences，SPSS公司，美國，Ill；P<.05）。

 

結果

研究共納入20名患者的46顆種植體，其中有3名患者分別植入了4顆種植體；患者平均年齡為58.6歲（范圍為36-77歲），其中男性8例、女性12例。第1組（埋入式種植，需要二期手術）納入了10名患者、24顆種植體，第2組（非埋入式種植，不需要二期手術）納入了10名患者、22顆種植體。第1組的初期穩定性為56-84ISQ（平均值為75.9ISQ），而后期穩定性為62-94ISQ（平均值為82.9ISQ）。第2組的初期穩定性為55-87ISQ（平均值為79.8ISQ），而后期穩定性為75-86ISQ（平均值為81.7ISQ）。初期和后期穩定性無統計學差異（P>.05）。植入深度為5.5mm的植體共有25顆，7mm深的共有21顆。下頜正式修復后，有35顆種植體的CI比≥1.5、11顆種植體的CI比<1.5。在隨訪期間，沒有種植體脫落，但觀察到1例種植體在修復體行使功能1年內的邊緣骨喪失量達到了3.3mm（表1）。兩名住院醫師測量的邊緣骨喪失量基本一致、差異無統計學意義（P=.711）。

表1：納入病例信息*

*CI比：種植體冠根比   S：成功   F：失敗

1.第1組與第2組之間的比較：第1組的24顆種植體和第2組的22顆種植體之間的種植體周圍軟組織相關指數或邊緣骨喪失量無顯著性差異（表2）。

表2：第1組和第2組種植體周圍軟組織相關指數與邊緣骨喪失的比較*

*PI：菌斑指數   GI：牙齦指數   WKM：角化齦寬度   PD：探診深度

2.不同植入深度之間的比較：除了角化齦寬度和菌斑指數，植入深度為5.5mm的25顆種植體和為7mm的21顆種植體之間的其他參數的差異無統計學意義（表3）。

表3：不同植入深度種植體周圍軟組織相關指數與邊緣骨喪失的比較*

*PI：菌斑指數   GI：牙齦指數   WKM：角化齦寬度   PD：探診深度**差異具有統計學意義。

3.不同CI比之間的比較：CI比≥1.5組的探診深度顯著高于CI比<1.5組，除此之外，兩組的種植體周圍軟組織相關指數或邊緣骨喪失量沒有顯著差異（表4）。

表4：不同CI比種植體周圍軟組織相關指數與邊緣骨喪失的比較*

*CI比：種植體冠根比   PI：菌斑指數   GI：牙齦指數   AG：附著齦   PD：探診深度**差異具有統計學意義。

4.種植成功率的分析：在修復體行使功能一年內發生嚴重的骨吸收、大于1mm的被視為種植失敗。在本研究中，有一位74歲男性患者的、第一磨牙區的種植體發生了種植失敗，該病例采用了非埋入式植入方式，邊緣骨喪失嚴重、達到了3.3mm。而總體來看，20名患者植入46顆短種植體（7mm長）總成功率為97.8%，第1組和第2組之間的差異無統計學意義。

 

討論

雖然由學者研究認為短種植體的預后不理想，但近年來，隨著表面處理和設計的改進，短種植體的存活率和成功率顯著增加。Herrmann等人發現，長度為7mm的短種植體成功率較低、為78.2%，并認為失敗與植體長度短有關。Weng等人研究指出，60%的種植失敗發生在長度小于或等于10mm的短種植體，短種植體的成功率遠低于全部種植體的總體平均成功率。

然而，最近的許多研究則提出了相反的觀點。Maló等人研究了408顆Brnemark種植體，其中7mm長種植體的成功率為96.2%，而8.5mm長種植體的成功率為97.1%。在該研究中，所有種植失敗都發生在修復之前，作者認為失敗的主要原因在于在非埋入式種植時在愈合基臺上加力。同樣，通過14年累積研究，Romeo等人報道的短種植體成功率為97.9%，標準種植體成功率為97.1%。此外，短種植體和標準種植體之間的邊緣骨喪失沒有顯著差異。這些結果表明，短種植體的預后隨著手術技術、種植體表面處理和設計的進步而不斷改善。

Telleman等人認為，短種植體應用于部分無牙頜患者往往會發生失敗，上頜骨種植體的失敗率比下頜更高，但是骨移植對失敗率的影響并不顯著。吸煙會降低種植體的成功率。Misch等人強調了種植體總面積中功能區的重要性，并認為種植體的形狀和寬度比其長度更為重要。

有研究報道不當的CI比可以引發機械并發癥。Rangert等人發現，不當的CI比率會導致咬合力與牙齒的長軸不平行，從而不可避免地引起邊緣骨喪失。另一方面，Blanes等人認為，CI比越高，邊緣骨喪失越少。根據Rokni等人和Tawil等人的觀點，如果咬合點靠近種植體的長軸，CI比對邊緣骨喪失沒有任何影響。許多作者認為咬合負荷是導致邊緣骨喪失的最重要因素。只要力的方向和分布是合理的，并且能夠有效控制口腔副功能、避免懸臂設計，那么短種植體也可以具有長期的穩定性。然而，上述研究大多是基于單個種植病例進行的。在本究中，CI比與邊緣骨喪失無顯著關聯性。通常，CI比是選擇基牙時需要考慮的最重要的指標之一。例如，依靠天然牙固位的可摘局部義齒可能由于較長的杠桿作用而對基牙產生有害的側向力。當天然牙CI比為0.5時，臨床預后較理想。然而，我們尚未獲得種植體CI比的臨床指南。Tawil等人和Rokni等人研究發現，大多數種植體的CI比在1.1和2.5之間。因此，在本研究中，我們對CI比≥1.5和CI比<1.5的兩種情況組進行了比較分析。

據報道，短種植體支持聯冠修復對骨-種植體界面傳遞的應力較小，并且在修復體行使功能時能夠使應變分散得更均勻。根據一項短種植體應用于后牙區部分牙列缺損的、多中心、6年期回顧性系列病例研究的結果，埋入式植入組的種植體存留率為99.6%，非埋入式植入組的種植體存留率為98.3%。作者認為，多牙缺失時采用夾板式修復（splintedprosthesis）設計、消除側向力以及懸臂小于2mm等對于種植成功是十分重要的。種植體通過修復體相連，增加了分散咬合力的功能面積。

本研究使用的短種植體（7mm長的）為錐形設計，表面有適當的、大小不一的微坑樣結構，并進行了噴砂酸蝕表面處理，具有優異的骨整合能力。種植體頸部和具有螺紋的體部長度分別為1.5mm和5.5mm，根據剩余骨高度，種植體植入深度在5.5-7mm范圍內。本研究中使用的所有種植體在后期修復時均采用聯冠設計，顯示出優異的初期和后期穩定性。修復體負荷1年后，種植體存留率為100%，成功率為97.83%�；�于本研究的結果，我們認為，不同植入方式、植入深度或CI比對于短種植體（7mm長）的臨床效果并不會產生顯著影響，臨床效果理想。種植體周圍軟組織參數，例如PI、牙齦指數、探診深度、角化齦寬度，對于種植體的長期穩定性很重要。Kim等人回顧性評估了非埋入式種植后植體周圍軟組織的情況，平均隨訪30個月后發現，炎癥指數、PI和頰側角化齦寬度分別為0.37、0.73和2.43mm。這與本研究中觀察到的、修復體負荷后1年的結果類似。樣本量小、觀察期短是本研究存在的兩個明顯的局限性。由于樣本量少，結果難以達到統計學意義。當比較植入深度為5.5mm和7mm的兩組時，PI和角化齦寬度的差異無統計學意義。因此，各種未計入的變量也可能對結果造成影響。CI比≥1.5組的探診深度顯著增加也可能與種植體植入深度、采用埋入或非埋入式種植方式等有關。Schulte等人認為，天然牙的CI比指南不適用于種植修復。因此本研究基于1.5的CI比進行分組比較并無依據。未來需要樣本量更大的研究、進行更多的統計分析，來提供一個種植體的CI比指南。此外，還需要前瞻性隨機對照研究來評估單獨或夾板式修復（splintedrestoration）對短種植體預后的影響。結論

在下頜骨后牙區應用7mm短種植體，修復體行使功能1年后的種植成功率為97.6%。不同植入方式、植入深度或CI比對于短種植體（5.5mm和7mm長）的臨床效果并不會產生顯著影響。

對于下頜骨后部剩余骨量不足的病例，植入兩顆7mm的短種植體后聯冠修復可以獲得穩定的治療效果。