東莞牙齒修復:齲壞牙本質的粘接技術

在臨床工作中，齲壞引起的牙體缺損是臨床修復的主要內容之一。與正常的牙本質相比，齲影響牙本質的礦化度較低，與樹脂的粘接效果也不盡相同。

修復材料的粘接固位在很大程度上取決于牙體硬組織及其特性。在用旋轉器械預備后，洞邊緣的牙釉質通常會擁有相當均勻的粘接基底，然而牙本質的情況更為復雜。齲齒病變和生理性影響一樣，也會引起牙本質變化，從而導致粘接系統與不同的牙本質類型接觸，進而對永久粘接產生影響。

（圖1：帶有粘接劑（A）的復合樹脂充填物（K）下方的不同礦化牙本質（D1，D2）（偏振顯微鏡）,來源于參考文獻[1]）

最嚴重的牙本質結構病理變化與齲齒病變相關。首先，牙本質齲的初期,在所謂的耐酸和產酸階段發生的是脫礦。脫礦后，隨著牙本質齲進一步的發展，基質金屬蛋白酶（MMPs）被激活，從而導致有機膠原結構的破壞。

學者們根據齲壞牙本質的硬度將其分為以下四類：軟化牙本質（softdentin）;皮革化牙本質（leatherydentin）;韌化牙本質（firmdentin);硬化牙本質（harddentin)。

如果要充分地粘接修復深牙本質齲，就要知道哪種牙本質基底為永久性粘接提供了最佳條件。此外，還要了解，在這一背景下，應該保留或去除哪些牙本質部分，以期獲得長期最佳的臨床效果。

圖2：在結構不同的牙本質上（C）的粘接復合樹脂修復體（A）和厚度均勻的粘接劑層（B）,來源于參考文獻[1]

去齲是確定修復方式后臨床操作的第一步。有效的去腐保證了粘接的長期效果，對目前主要依靠粘接固位的直接、間接修復體是非常重要的。盡可能的去凈齲壞是保證遠期粘接效果的基礎。

那么臨床上如何確定齲損去除的終點呢？從齲病學角度來看，這個邊界取決于所采用的方法能否阻止齲病變的發展；而從材料學角度來看，這個過程主要是通過確保修復的穩定性和治療長期性來決定的。因此，需要將這兩點結合起來考量。

去腐的原則可以簡單概括為兩點：保證粘接強度、保護牙髓活性。國際齲病共識協作組在2016年發表的專家共識中推薦選擇性去齲作為操作的主流。在選擇性去腐中，窩洞邊緣應為健康牙釉質，窩洞側壁應為硬化牙本質，而窩洞的髓壁根據齲損深度的不同可以適當保留韌化牙本質。

圖3：選擇性去齲的模式圖,來源于參考文獻[2]

牙釉質和牙本質粘接固位力的建立要達到這幾個目的：保持力、密封性、穩定性和美觀性。美觀性從根本上來說就是修復體邊緣不變色。但是，美學在耐用性和舒適性方面起著次要作用。有效的牙釉質附著力可以單獨確保復合樹脂充填物或者瓷嵌體/高嵌體所需的充分保持力。

但是，在采用不同的去腐策略時，我們要面對的是完全不同的粘接基底（圖4）：包括牙釉質、無改變牙本質（DEN）、硬化牙本質/透明牙本質（scleroticdentinSCD）、齲病影響牙本質（“caries-affecteddentin”[CAD]）和可能的髓周齲壞感染牙本質（“caries-infecteddentin”[CID]）。

圖4：準備修復的洞內不同牙齒基底：牙釉質（1）、未改變的牙本質（2）、齲病影響的牙本質（3）、髓周齲壞感染的牙本質（4）,來源于參考文獻[1]

為了評估這些基底的附著力，有學者采用微拉伸方法，針對不同區域在洞內測量區域附著力。結果顯示出清晰的粘接強度梯度DEN>SCD≈CAD>CID。在正常臨床情況下，這些區域總是同時存在于要修復的牙齒中，所以即使個別區域的粘接力受到一定程度的損害，總粘附力或固位力也還是足夠的（圖5和圖6）。

圖5：在齲損牙本質上的復合樹脂-牙本質-界面。由于牙本質小管閉鎖，明顯縮短了樹脂突形成（tag-formation），來源于參考文獻[1]

圖6：以箱型圖顯示不同牙本質的粘接強度：無改變牙本質（DEN）、硬化牙本質/透明牙本質（scleroticdentinSCD）、齲病影響牙本質（“caries-affecteddentin”[CAD]）和可能的髓周齲壞感染牙本質（“caries-infecteddentin”[CID]），來源于參考文獻[1]

另外在選擇性去除腐質時有一個不容忽視的問題：殘留的軟齲性生物組織可能會引起不穩定現象。如果洞的大小超過一定的尺寸，用磷酸酸蝕牙釉質會帶來積極的作用。盡管如此，超過一定程度的破壞之后需要預防性地覆蓋牙尖。

圖7：120萬次咀嚼周期后牙釉質內的總裂紋長度（正常齲洞：無齲的MOD/控制；RoBo：球鉆，Polybur：PolyburP1，KometDental公司，德國），來源于參考文獻[1]

1、酸蝕過程可能會破壞殘留的細菌，并有助于不完全齲壞后粘接修復的成功：

有學者研究探討了齲齒微創治療后，酸蝕效果對感染牙本質內致齲菌活性的影響，結果發現對非酸蝕處理組來說，修復治療后3個月，變異鏈球菌的數量有所下降，但是單個細菌的活性卻大大提升了。酸蝕處理組卻沒有觀察到這種效應，這也表明了感染牙本質粘接修復前的酸蝕過程能夠直接或間接地對殘留的致齲菌的活性具有抑制作用，并有助于不完全齲壞后粘接修復的成功。

圖8：來源于參考文獻[3]

 2、粘接劑對感染牙本質的粘接效果：

粘接的基礎從微觀上看，很大程度上是滲透和嵌合作用。對齲損治療的部分去齲法來說，酸蝕后細菌減少還是第一步，能不能形成有效的粘接，才是影響后期的關鍵。又有學者采用微拉伸強度試驗和透射電鏡對現有的粘接系統與齲損感染牙本質的粘接性進行了研究。結果提示，粘接樹脂可以部分滲入齲損感染牙本質中，將致齲菌埋在雜合層之內。研究者將這一齲損控制的方式命名為改良封閉修復（MSR）。

圖9：來源于參考文獻[4]

圖10：來源于參考文獻[4]

另一方面，為了評價抗菌粘接劑（ABF）對根面齲控制的有效性，研究者對比了正常牙根與齲壞牙根使用ABF的微拉伸強度（μTBS），并用掃描電鏡研究了界面形態。結果表明，MSR與ABF相結合，可能有利于根面齲的微創治療。

圖11：來源于參考文獻[4]

圖12：來源于參考文獻[4]

3、牙本質的特性與基質金屬蛋白酶（MMPs）：

在齲損的最外層的齲感染牙本質（CID），它的膠原被MMPs降解，最終完全失去牙本質結構，牙本質小管中充滿細菌。

（1）MMPs水解 

研究發現，粘接系統在處理牙本質時會改變pH值，從而會激活MMPs，進而膠原水解。

（2） 齲損影響牙本質（CAD）的特性 

①CAD含水量高于健康牙本質。然而，CAD的濕潤增加疏水性樹脂的滲透難度，在混合層中形成水分潴留。

②CAD的牙本質小管形成反應性的小管閉塞，造成樹脂突無法形成。

③混合層間有水分，不能形成良好的樹脂突嵌合，管間牙本質基質脫礦，拉伸強度下降。

④使用溫和的自酸蝕系統是CAD粘接中比較有效的方法。

⑤蛋白酶抑制劑可以確保CAD粘接性能更好，使感染的基質能實現再礦化。